上海股骨头缺血坏死的诊断疗程

　　【诊断】

其他原因造成的骨小梁萎缩所致; 密度增高表明

　　2. 股骨头坏死塌陷的早期诊断方法 已经缺

　　因本病若在临床或x 线尚未出现异常表现前

有大量新骨生成。一个完全坏死而没有任何吸收

血坏死的股骨头就存在着塌陷的可能，X 线检查

作出诊断并及时治疗则效果较好，故早期诊断十

和修复过程的股骨头，其密度可保持长期不变。

仍是诊断的主要依据。上面所介绍的各种诊断方

分重要。本病的早期诊断方法包括股骨头缺血坏

因此，股骨头内密度增高，一方面表明有骨坏死;

法，只能显示股骨头有无缺血坏死，但不能预示

死的早期诊断方法和股骨头坏死塌陷的早期诊断

另一方面也表示有修复活动。而这些组织学变化，

有无塌陷。因而问题在于如何能更早地发现塌陷

方法两个部分。

必须达到一定程度才能在x 线摄片上显示出来。

的征象，以便更早的处理，提高疗效。到目前为止，

　　1. 股骨头缺血坏死的早期诊断方法到目前为

X 线摄片显示股骨头缺血坏死发生的时间，文献

只有当X 线摄片上出现肉眼可辨的股骨头变形时，

止，如何早期准确地诊断股骨头缺血坏死，仍是

报告中有早至伤后1.5 个月者，晚者达伤后17

如股骨头变扁或关节面不平滑等，才能做出塌陷

一个尚未完全解决的问题。70 年代以前，曾使用

年之久，但约有85% 发生在伤后3 年以内。因此，

的诊断。但此时，往往患髋疼痛和功能障碍已较

过多种方法，如骨内静脉造影法、动脉造影法，

对股骨颈骨折的治疗及疗效的评价，不能仅仅观

明显，因而失去了好的治疗时机。为了探讨和寻

以及碘或磷同位素示踪法等，但其准确率不超过

察到骨折愈合，而应随诊到伤后5 年。

求更早的诊断依据，有人在总结大量临床资料中

80%，不够满意。1970 年以后，一个主要进展为

　　(3) 其他方法： ① 骨内静脉造影法： 用

发现有三个值得重视的指征，这三个指征是：“钉

用同位素锝进行闪烁摄影，或称r 照相，其准确

60% ～ 76% 泛影葡胺3ml 注人股骨头内，立即拍

痕”、“股骨头高速递减”和“硬化透明带”。

率可达95%，且比x 线诊断大为提前。但目前由

摄x 线片，如关节囊及圆韧带静脉显影清楚，亦

运用这三个指征，能较原有的x 线诊断大为提前，

于各种条件限制，闪烁摄影尚难以普遍应用，故

即造影剂很快被吸收进入静脉，表示血运佳。如

且有较高的准确性。

实际工作中，X 线诊断仍是一个重要依据。

周围静脉不显影，则表示无血运，行将坏死。这

　　(1)“钉痕”出现：大多数股骨颈骨折行内

　　(1) 闪烁摄影(scintigraphy)： 用99m 锝

种检查方法在技术上存在一定困难; ②动脉造影

固定治疗，金属物置于松质骨内导致异物反应，

(99mTc—phosphate)10 ～ 15 毫居里行静脉注射，

法：即在骨动脉内注人造影剂，立即拍摄X 线片，

逐渐在金属表面形成一薄层硬化骨质，但由于紧

于注射后l ～ 4 小时内行闪烁摄影。锝进入血循

如发现上干骺端动脉不显影，则有诊断意义。本

贴内固定物，且其密度与金属近似，因而在X 线

环后，聚集在矿物质化的骨组织内，在图像上表

法同样也存在一定的技术困难，且有损害性; ③

摄片上不易被察觉。一旦内固定物与股骨头松质

现为闪烁点。闪烁点的浓度与活骨组织的量成正

同位素示踪法：在文献报告中，曾使用过32 磷

骨之间发生相对移动，则此硬化层离开固定物，

比，活骨组织量减少，则闪烁点亦减少，完全无

红细胞标记法，131 碘清除等，但结果均不够满

两者之间出现一空隙，此时在X 线摄片上可清楚

血运的死骨区，则闪烁点消失，称为冷区。而死

意; ④骨内压测定检查：对于x 线摄片表现正常

地看到一条致密的硬化线，称为“钉痕”。“钉痕”

骨在修复过程中，由于大量新生骨的堆积，活骨

或仅有轻度骨区疏松，临床无症状或有轻度疼痛，

的出现，客观地反映内固定物有移动，在骨折愈

组织量超过正常而表现为闪烁点浓集，称为热区。

髋关节活动受限者，做股骨头或粗隆区的髓内压

合前内固定物的早期移动，常为骨折不愈合的预

在闪烁摄影的图像上，对比双侧股骨头，闪烁点

测定可以帮助确诊有无早期股骨头缺血坏死，准

兆或征象，但当骨折愈合，再发现内固定物有移

的稀疏和浓集清晰可辨。用这种方法早期诊断股

确率达99%。正常人股骨头髓腔内压(IMP) 约为

动，这时出现“钉痕”，则可视为早期塌陷的指

骨头缺血性坏死，准确率可达95%，且比X 线诊

1.6 ～ 2.4kPa，若超过4kPa，即提示可能为早期

征。由于股骨头内骨小梁的塌陷使内固定物移动，

断提前数月以上。

缺血性坏死。本法虽对股骨头缺血性坏死的早期

因而“钉痕”出现。有的病例拔钉较早，如发现

　　(2)X 线检查：在初步了解股骨头缺血坏死的

诊断有很重要的临床意义，但对于Ⅲ、Ⅳ期病例，

拔钉后遗留的“钉痕”有成角或折断，亦为早期

病因、病理及体征后，应善于与x 线的改变结合

由于关节软骨常已碎裂，骨与关节间隙相通，骨

塌陷的指征。

起来进行观察。X 线片早期征象是股骨头密度的

内压常下降，故不准确; ⑤其他如CT 扫描、核

　　(2) 股骨头高速递减：股骨头显著塌陷应是

改变，密度降低系在修复过程中死骨被吸收，或

磁共振(MRI) 及B 超等检查也可运用。

一个微细塌陷的积累过程。